Terug
  • Auteur
  • NVMO-commissie Duurzaam- en Doelmatigheid

Ejectiefractiebepaling, kan het minder?

Inleiding

Patiënten met een HER2-positieve gemetastaseerde maligniteit komen in aanmerking voor systemische behandeling met anti-HER2-therapie, voornamelijk trastuzumab. Anti-HER2-behandeling heeft met name bij patiënten met mammacarcinoom geleid tot een significante en betekenisvolle overlevingswinst.(1)

De mediane overall survival van deze patiënten bedraagt inmiddels meer dan 5 jaar.(2) Een belangrijke bijwerking van de behandeling met trastuzumab is een daling van de hartpompfunctie. Deze is meestal reversibel en wordt met name gezien bij gelijktijdige of recente behandeling met anthracyclines of in geval van bekende cardiovasculaire morbiditeit.(1,3) Landelijke en internationale richtlijnen adviseren tijdens behandeling met trastuzumab iedere drie maanden controle van de ejectiefractie met MUGA of echografie.(5-8,15,16) De kosten hiervan zijn respectievelijk rond de 340 en 205 euro (passantentarief). In de klinische praktijk is symptomatisch hartfalen en/of klinisch relevante afname van de ejectiefractie echter zeldzaam, zeker zonder recente behandeling met anthracyclines, zoals tijdens langdurigere behandeling in de gemetastaseerde setting.

Vraag

Kan de routinematige bepaling van de ejectiefractie veilig achterwege worden gelaten bij patiënten met een HER2-positief gemetastaseerd mammacarcinoom, die worden behandeld met trastuzumab of een trastuzumab-antibody-drug conjugate?

Doel

Het verminderen van het aantal onderzoeken om de ejectiefractie te bepalen met daardoor afname van zorgconsumptie, kostenbesparing en tijdswinst voor de patiënt. Het achterwege laten van MUGA-scans vermindert daarnaast de milieubelasting en de aanspraak op schaarse nucleotiden.

Literatuur

In een meta-analyse van individuele patiëntdata uit drie landmark trials met trastuzumab in de adjuvante setting was de incidentie van trastuzumabgerelateerde cardiotoxiciteit 11 procent. Dit betrof voornamelijk asymptomatische milde afname van LVEF (9 procent).(3) Baseline LVEF < 60 procent, BMI > 25, leeftijd > 60 en hypertensie verhoogden het risico. Ook gelijktijdige of recente behandeling met een anthracycline en eerdere radiotherapie verhoogden het risico op trastuzumabgerelateerde cardiotoxiciteit.(8)

De cardiotoxiciteit van trastuzumab is met conservatieve maatregelen vaak reversibel(3) en bij 62-88 procent van de patiënten met LVEF-daling kan trastuzumab na een onderbreking opnieuw gegeven worden, zonder dat de ejectiefractie opnieuw verslechtert.(9,10,11) Er zijn geen data die aantonen dat vroege interventie symptomatisch hartfalen voorkomt.(13) Verder onderzoek hiernaar is gaande.(12,14) Een Nederlandse cohortstudie bij patiënten met HER2-positieve gemetastaseerde ziekte liet zien dat de incidentie van LVEF-daling het hoogst is in de eerste twee jaar van behandeling.(10) Deze studie identificeerde eveneens risicofactoren voor LVEF-daling, die grotendeels overeenkwamen met de meta-analyse in adjuvante setting (baseline LVEF < 60 procent, eerdere cardiale klachten/ symptomen, roken). Hierop baseerden Bouwer et al hun overweging dat cardiale monitoring tijdens langdurig gebruik van trastuzumab achterwege kan worden gelaten bij niet-rokende patiënten zonder cardiotoxiciteit tijdens eerdere adjuvante therapie met trastuzumab en een baseline LVEF³ 60 procent.
Bij een groot deel van de patiënten bij wie de ejectiefractie verlaagd was kon de behandeling met trastuzumab alsnog gecontinueerd worden.(10,11) Een andere Nederlandse cohortstudie toonde aan dat bij patiënten met een verlaagde ejectiefractie voor start (40 50 procent), ontwikkeling van ernstige cardiotoxiciteit (gedefinieerd als een afname van de LVEF naar < 40 procent) optrad in 35 procent en grotendeels reversibel was met cardioprotectieve medicatie.(11)

De huidige richtlijnen geven veel ruimte voor individualisering van cardiale monitoring in de gemetastaseerde setting bij patiënten die behandeld worden met trastuzumab in gemetastaseerde setting. Volgens de Nederlandse richtlijn kan anti-HER2-behandeling worden gecontinueerd zolang deze qua toxiciteit acceptabel is. Of daarbij de cardiale toxiciteit klinisch of middels ejectiefractie wordt vastgesteld, wordt niet benoemd.(4) De ESMO-richtlijn adviseert evaluatie van cardiale toxiciteit met lichamelijk onderzoek, biomarkers en/of beeldvorming. De frequentie van evaluatie wordt niet gespecificeerd en continueren wordt als mogelijkheid gezien bij asymptomatische patiënten.(5) De NCRI adviseert controle gedurende de eerste acht maanden en nadien monitoring ter beoordeling van de arts in overleg met patiënt. Ook hier wordt de wijze van monitoring niet gespecificeerd.6 De ASCO-richtlijn ten slotte geeft aan dat er weinig evidence is voor een advies. Echografie kan overwogen worden. Patiëntkenmerken en klinische beoordeling bepalen of en hoe vaak onderzoek moet plaatsvinden.(7)

Advies

Routinematige controle van de ejectiefractie bij patiënten met HER2-positief gemetastaseerd mammacarcinoom tijdens behandeling met trastuzumab of trastuzumab-ADC is op basis van de lage incidentie van klinisch relevante cardiale toxiciteit en reversibiliteit na staken van behandeling, niet aangewezen. De belangrijke bijdrage van trastuzumab aan de effectiviteit van de behandeling speelt hierbij een rol. Bij patiënten met één of meerdere risicofactoren (roken, baseline LVEF < 60 procent, cardiotoxiciteit tijdens eerdere adjuvante behandeling) kan overwogen worden de LVEF 1 keer per 3 maanden te controleren gedurende de eerste twee jaar van behandeling. Bij een mediane OS van 5 jaar zou dat per patiënt een besparing opleveren van 20 onderzoeken. Per jaar zou dat op basis van een prevalentie van 600 patiënten met HER2-positieve gemetastaseerde ziekte zo’n 2400 onderzoeken en 500.000-800.000 euro besparen.

 

 

Referenties

  1. Vega Cano KS, Marmolejo Castaeda DH, Escrivá-de-Romaní S, et al Systemic therapy for HER2-positive metastatic breast cancer: current and future trends. Cancers 2022 Dec 22;15(1):51.
  2. T. Grinda, A. Antoine, W. Jacot, et al. Evolution of overall survival and receipt of new therapies by subtype among 20 446 metastatic breast cancer patients in the 2008-2017 ESME cohort ESMO Open. 2021 Jun;6(3):100114.
  3. de Azambuja E, Ponde N, Procter M, et al. A pooled analysis of the cardiac events in the trastuzumab adjuvant trials. Breast Cancer Res Treat 2020;179:161-71.
  4. Nederlandse richtlijn borstkanker, 7-2-2020.
  5. G. Curigliano, D. Lenihan, M. Fradley Management of cardiac disease in cancer patients throughout oncological treatment: ESMO consensus recommendations, Ann Oncol (2020); 31(2): 171-90.
  6. AL Jones, M Barlow, PJ Barrett-Lee et al. Management of cardiac health in trastuzumab-treated patients with breast cancer: updated United Kingdom National Cancer Research Institute recommendations for monitoring British Journal of Cancer (2009) 100, 684 – 92.
  7. Armenian SH, Lacchetti C, Barac A, et al. Prevention and monitoring of cardiac dysfunction in survivors of adult cancers: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2017 Mar 10;35(8):893-911.
  8. Jawa Z, Perez RM, Garlie L, et al. Risk factors of trastuzumab-induced cardiotoxicity in breast cancer: A meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2016 Nov;95(44).
  9. Yu AF, Yadav NU, Eaton AA, et al. Continuous trastuzumab therapy in breast cancer patients with asymptomatic left ventricular dysfunction. Oncologist 2015, 20(10):1105–10.
  10. Bouwer NI, Steenbruggen TG, van Rosmalen et al. Cardiotoxicity during long-term trastuzumab use in patients with HER2-positive metastatic breast cancer: who needs cardiac monitoring? Breast Cancer Res Treat. 2021 Apr;186(3):851-62.
  11. Bouwer NI, Steenbruggen TG, Rier HN et al. The effect of trastuzumab on cardiac function in patients with HER2 positive metastatic breast cancer and reduced baseline left ventricular ejection fraction. Int J Cancer. 2022 Aug 15;151(4):616-22.
  12. Lynce F, Barac A, Geng X et al. Prospective evaluation of the cardiac safety of HER2-targeted therapies in patient with HER2 positive breast cancer and compromised heart function: the SAFE-HEART study Breast Cancer Res Treat. 2019 Jun;175(3):595-603.
  13. Bouwer NI, Jager A, Liesting C, et al. Cardiac monitoring in HER2-positive patients on trastuzumab treatment: A review and implications for clinical practice. Breast. 2020 Aug;52:33-44.
  14. Dang CT, Yu AF, Jones LW, et al. Cardiac surveillance guidelines for trastuzumab-containing therapy in early-stage breast cancer: getting to the heart of the matter. J Clin Oncol. 2016 Apr 1;34(10):1030-3.
  15. Davis CC, Zelnak A, Eley JW, et al. Clinical utility of routine cardiac monitoring in breast cancer patients receiving trastuzumab. Ann Pharmacother. 2016 Sep;50(9):712-7.