Terug
  • Auteur
  • NVMO-commissie BOM
  • Printdatum
  • 14-03-2002
  • E-pubdatum
  • 23-04-2014

Anastrozol en letrozol bij het mammacarcinoom

Download PDF

Aromataseremmers
Indicatiegebied: aromataseremmers als eerstelijns hormonale therapie bij postmenopausale vrouwen met een gemetastaseerd mammacarcinoom.

Vanaf het eind van de jaren zeventig van de vorige eeuw was tamoxifen de geaccepteerde gouden standaard als eerstelijns hormonale behandeling voor postmenopausale vrouwen met een gemetastaseerd mammacarcinoom.
Postmenopausale patiënten die nu in aanmerking komen voor tweedelijns hormonale therapie na tamoxifen worden bij voorkeur behandeld met de nieuwe generatie selectieve aromataseremmers (niet-steroïdaal: anastrozole, letrozole; steroïdaal: exemestane). Vanwege een hogere effectiviteit, mogelijk door de krachtige oestrogeensuppressie van aromataseremmers tegenover het zwak agonistische effect van tamoxifen, worden aromataseremmers momenteel onderzocht als eerstelijns hormonale therapie bij postmenopausale patiënten met een gemetastaseerd mammacarinoom.
In drie studies is hierover gerapporteerd (Bonneterre et al JCO 2000;18:3748-3757, Nabholtz et al JCO 2000;18:3758-3767, Mouridsen et al JCO 2001;19:2596-2606).
In de studies van Bonneterre en Nabholtz werd 20 mg tamoxifen vergeleken met 1 mg anastrozole. Het aantal patiënten met een onbekende oestrogeen- en/of progesteronreceptorstatus was aanzienlijk groter in de studie van Bonneterre dan in de studie van Nabholtz (55 versus 11 procent).
In de studie van Bonneterre was de mediane tijd tot progressie (TTP) 8,2 maanden voor tamoxifen en 8,3 maanden voor anastrozole. Het remissiepercentage was eveneens vergelijkbaar:tamoxifen 32,6 procent en anastrozole 32,9 procent, evenals de clinical benefit (55 procent vs 56 procent, z.o.).
In de studie van Nabholtz was de mediane TTP voor tamoxifen 5,6 maanden en voor anastrozole 11,1 maanden (p = 0,005). Het remissiepercentage was vergelijkbaar (tamoxifen:17 procent, anastrozole: 21 procent). Wanneer echter stabiele ziekte gedurende 24 weken werd meegewogen (clinical beneft), was het percentage voor anastrozole 59 procent tegenover tamoxifen 45 procent (p = 0,001).
De belangrijkste bijwerkingen in de studie van Bonneterre waren thrombo-embolieën (anastrozol versus tamoxifen 4,8 versus 7,3 procent), vaginale bloedingen (1,2 versus 2,4 procent), opvliegers (19 versus 18 procent), tumor flare (2,4 versus 2,4 procent).
In de studie van Nabholtz werden thrombo-embolieën vastgesteld bij 4,1 procent van de patiënten met anastrozole en bij 8,2 procent van de patiënten met tamoxifen. Opvliegers traden op bij 36 versus 24 procent.
Het verschil in tijd tot progressie in deze twee studies kan waarschijnlijk worden verklaard door een groter aantal patiënten met een onbekende oestrogeen- en/of progesteronreceptor in de studie van Bonneterre in vergelijking met de studie van Nabholtz (55 versus 11 procent). In een later gepubliceerde subgroepanalyse van alle patiënten met positieve hormoonreceptoren uit beide studies was de TTP voor anastrozole 10,7 versus 6,4 maanden voor tamoxifen. (n = 611, p = 0.022) (SABC, 2001).
In de studie van Mouridsen werd 20 mg tamoxifen vergeleken met 2,5 mg letrozole (n = 907). Het aantal patiënten met een onbekende ER/PgR-receptor was respectievelijk 34 en 33 procent. Minder dan 20 procent van de patiënten was met adjuvant tamoxifen behandeld. De TTP voor letrozole was 10 versus 6,5 maanden voor tamoxifen (p = 0,0001). Het remissiepercentage was 30 procent voor letrozole en 20 procent voor tamoxifen (p = 0,006). De clinical benefit was respectievelijk 49 en 38 procent (p = 0,001). 
De belangrijkste bijwerkingen in deze studie waren (letrozole versus tamoxifen): opvliegers 18 versus 15 procent, botpijn 20 versus 18 procent en thrombo-embolieën 1 versus 2 procent.
De winst van letrozole ten aanzien van TTP, remissiepercentage en clinical benefit gold voor alle subgroepen: voorgaande hormonale behandeling, receptorstatus en dominante ziektelokalisatie (weke delen, skelet, visceraal). Tijdens de onlangs gehouden San Antonio Breast Cancer Conference werd een update van deze studie gepresenteerd, waarbij er nog steeds een langere tijd tot progressie was bij de patiënten die primair met letrozole waren behandeld (9,4 versus 6,0 maanden) en ook wat betreft de overleving na 1 en 2 jaar bleef een statistisch significant voordeel van letrozole ten opzichte van tamoxifen bestaan (p < 0,02). De mediane overleving voor patiënten behandeld met letrozole was 34 versus 30 maanden voor tamoxifen (p-waarde niet vermeld).
De commissie is van mening dat er voldoende argumenten zijn om bij postmenopausale patiënten met hormoongevoelig gemetastaseerd mammacarcinoom te kiezen voor anastrozole of letrozole als eerstelijns hormonale therapie. Het is te verwachten dat deze gegevens binnenkort ook in de landelijke tumorwerkgroepen tot aanpassing van het therapiebeleid zullen leiden.

Kosten

tamoxifen 20 mg per dag:
€ 0,29 (ƒ 0,64) = € 8,71 (ƒ 19,20) per maand

anastrozole 1 mg per dag:
€ 4,37 (ƒ 9,62) = € 131,– (ƒ 288,–) per maand

letrozole 2,5 mg per dag:
€ 4,38 (ƒ 9,66) = € 131,– (ƒ 288,–) per maand

(Bron: Farmacotherapeutisch Kompas 2000/2001)


Conclusie

Twee van de drie gepubliceerde studies laten zien dat anastrozole en letrozole meerwaarde hebben ten opzichte van tamoxifen als eerstelijns palliatieve therapie bij postmenopausale patiënten met een oestrogeenreceptorpositief, gemetastaseerd mammacarcinoom. De meerwaarde bestaat uit een langere tijd tot progressie en een grotere clinical benefit met minder trombo-embolische complicaties.

Comparators Tam vs Anastrozole  Tam vs Anastrozole       Tam vs Anastrozole 
Referentie Nabholtz JCO
2000;18:3758-3767
Bonneterre JCO
2000;18:3748-3757
Mouridsen JCO
2001;19:2596-2606
       
Aantal patiënten 182 vs 171 510 vs 511 545 vs 453
Adjuvant tamoxifen 18 vs 21% 10 vs 12% 18 vs 19%
ER onbekend 11% 55% 33%
       
Respons 17 vs 21 (ns) 33 vs 33 (ns) 20 vs 30 (ns)
Clinical benefit (%)       46 vs 59 (p = 0,001) 55 vs 56 (ns) 38 vs 49 (p = 0,001)
(CR + PR + SD
> 24 weken)
     
Duur clinical
benefit (mnd)
14,5 vs 16,5 (ns)

14,7 vs 15,2 (ns)

18,8 vs 19 (ns)

TTP (mnd) 5,6 vs 11,1 (p = 0,005)      8,3 vs 8,2 (ns) 6,0 vs 9,4 (p = 0,0001)
TTF (mnd) 5,4 vs 7,6 (ns) 6,2 vs 6,0 (ns) 5,8 vs 9,2 (p = 0,0001)
       
Bijwerkingen
(Tam vs AR)
     
  • Trombo-
    embolieën
8,2 vs 4,1%

7,3 vs 4,8%

2 vs 1%

  • Opvliegers
27 vs 38% 23 vs 26% 13 vs 16%
Kwaliteit van leven    niet gemeten niet gemeten niet gemeten
       
Level of evidence fase III-studie fase III-studie fase III-studie

Vergelijkende studies met aromataseremmers

Referenties

Referenties

  1. Bonneterre J, Thürlimon B, Robertson JFR, et al. ‘Anastrozole versus tamoxifen as First- Line Therapy for Advanced Breast Cancer in 668 post-menopausal Women: Results of the Tamoxifen or Arimidex Randomized Group. An Efficacy and Tolerability Study’. Journal of Clinical Oncology 2000;18:3748-3757.
  2. Nabholtz JM, Buzdar A, Pollak M, et al. ‘Anastrozole is Superior to Tamoxifen as First-Line Therapy for Advanced Breast Cancer in Postmenopausal Women:Results of a North American Multicenter Randomized Trial’. Journal of Clinical Oncology 2000;18:3758-3767.
  3. Bonneterre J, Buzdar A, Nabholtz JM, et al. ‘Anastrozole is Superior to Tamoxifen as First- Line Therapy in Hormone Receptor Positive Advanced Breast Carcinoma. Results of Two Randomised Trials Designed for Combined Analysis’. Cancer 2001;92: 2274-2258.
  4. Mouridsen H, Gershanavick M, Sun Y, et al. ‘Superior Efficacy of Letrozole (Femara) Versus Tamoxifen as First-Line Therapy for Post-menopausal Woman With Advanced Breast Cancer: Results of a Phase III Study of the International Letrozole Breast Cancer Group’. Journal of Clinical Oncology 2001;19:2596-2606.
  5. 24th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium, Dec. 10-13, 2001. Breast Cancer Research and Treatment, vol. 69, no. 3, abstract 9.