Onlangs is de samenstelling van de commissie BOM op een aantal plaatsen gewijzigd. Zo is ziekenhuisapotheker en klinisch farmacoloog prof. dr. H.J. Guchelaar (hoogleraar Klinische farmacie aan de Universiteit Leiden) bereid gevonden om als toehoorder zitting te nemen in de commissie. Vanaf pagina 8 van dit nummer geeft het nieuwe commissielid, samen met zijn collega prof. dr. A. Steenhoek, onder andere zijn visie op deze samenwerking. Daarnaast heeft secretaris dr. B. Zonnenberg recentelijk afscheidgenomen van de commissie. Collega dr. P.O. Witteveen is inmiddels tot de commissie toegetreden en commissielid dr. V.C.G. Tjan-Heijnen heeft de secretariële taken van de oud-secretaris overgenomen. De NVMO dankt Bernard Zonnenberg voor zijn vele inspanningen voor de commissie BOM in de voorgaande jaren.
Notitie NVMO
In september 2004 is door het NVMO-bestuur, in nauw overleg en na afstemming met de stichting Hemato- Oncologie voor Volwassenen Nederland (HOVON), een notitie opgesteld ter ondersteuning van het lopend overleg met het ministerie van Volksgezondheid over een aanpassing van de regeling dure geneesmiddelen. Aangezien een beoordeling van nieuwe therapeutische mogelijkheden ook op het terrein van de commissie BOM ligt, informeert de commissie u in deze rubriek, in samenspraak met het NVMO-bestuur, hierover. Nadat de notitie door het ministerie van Volksgezondheid in ontvangst is genomen, zijn de bestaande contacten door het ministerie eenzijdig verbroken, hetgeen begrijpelijk wordt wanneer men kennisneemt van de kostenramingen. Hierin worden de berekening en fasering van enkele nieuwe therapeutische opties belicht, met name bij het mamma- en coloncarcinoom. Deze ramingen zijn – alleen door de NVMO-leden en lezers met inloggegevens – in te zien in de sectie BOM van de NVMO-website (www.nvmo.com).
Onderwerp notitie: Aanpassing regeling dure geneesmiddelen
Aan: ministerie van Volksgezondheid
Van: Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Groningen, september 2004
Nieuwe geneesmiddelen brengen nieuwe mogelijkheden met zich mee voor medisch oncologen en patiënten. Deels ter vervanging van bestaande behandelmethoden, maar ook als uitbreiding van het therapeutisch arsenaal. Een vergroting van het indicatiegebied brengt vele kankerpatiënten het perspectief op een langere overleving of genezing.
Gevolgen voor de praktijk
Vanuit de academische categorale centra nemen medisch oncologen deel aan een uitgebreid netwerk van consultaties en geregelde oncologiebesprekingen in alle algemene ziekenhuizen. Hierbij wordt in toenemende mate gesignaleerd dat kostenfactoren een oneigenlijk grote invloed krijgen bij het nemen van medische beslissingen. Anders gezegd: er ontstaat ongelijkheid in de verstrekking van medische voorzieningen tussen ziekenhuizen en patiënten onderling als gevolg van de budgettaire problematiek.
Zoals eerder gemeld en bij herhaling met u besproken, draagt de huidige ‘regeling dure geneesmiddelen’ eerder bij aan deze ongelijkheid, dan dat zij bijdraagt aan een oplossing van het probleem. Lokale verschillen in uitvoering van de regeling, de hoogte van de vergoedingen aan de instellingen en het systeem van nacalculatie versterken de ongelijkheid. Dit is een verschijnsel dat zowel perifere ziekenhuizen als academische centra treft.
De spelregels
Bij de invoering van nieuwe therapie-indicaties en van nieuwe, meestal kostbare, geneesmiddelen speelt het probleem dat deze middelen pas voor de vergoedingsregeling in aanmerking komen als zij een bepaalde limiet in omzet in het betreffende instituut hebben overschreden. Dit houdt in dat behandelaars bij hun therapiekeuzes telkenmale gedwongen zijn om rekening te houden met de budgettaire gevolgen van hun keuze, hetgeen een zuivere, transparante en waardevrije behartiging van de individuele patiëntbelangen in de weg staat. Door onze beroepsgroep wordt geprobeerd om bij het opstellen van behandelrichtlijnen te komen tot een zo groot mogelijke uniformiteit en transparantie van behandelkeuzes. De kwaliteit van de behandeling is hierbij richtsnoer. Deze uit zich in hogere genezingskansen, langere overleving en betere kwaliteit van leven. Alleen bij equivalente therapieën, deze aspecten in aanmerking genomen, zijn kostenafwegingen relevant.
Principiële uitgangspunten
De NVMO is van mening dat alle kankerpatiënten in Nederland recht hebben op dezelfde therapeutische mogelijkheden. Dit uitgangspunt houdt het grondrecht in van elke patiënt, en mag niet worden beperkt door de invulling en uitvoering van lokale regelingen. Effectieve therapeutische mogelijkheden, geaccepteerd volgens de standaard van de beroepsgroep, behoren in gelijke mate te worden aangeboden op grond van het hier te lande geldende gelijkheidsbeginsel.
Macro-economische aspecten
De nieuwe en betere therapeutische mogelijkheden komen in de medische oncologie ter beschikking voor grote aantallen patiënten (bijvoorbeeld bij de behandeling van patiënten met long-, borst- darm- of prostaatkanker). Dit houdt in dat het beschikbaar komen onmiddellijk kan leiden tot aanzienlijk meerkosten. Een zuivere afweging van kosten en baten wordt echter bemoeilijkt door een aantal confounding factors.
Het feitelijke systeem van voorfinanciering (zoals eerder aangehaald) maakt de invoering van nieuwe geneesmiddelen bij kankerbehandeling buitengewoon moeilijk en bij nieuwe, zeer kostbare medicatie waarvoor slechts een beperkte indicatie bestaat, vrijwel onmogelijk.
Wie draagt de lasten?
Hogere kosten, bijvoorbeeld van nieuwe orale medicatie, kunnen worden geneutraliseerd door besparingen in opnames of dagbehandeling. Door de compartimentering in de financiering van de zorg leidt dit echter niet tot doelmatige initiatieven. Met deze verschuivingen, waarvan de kosteneffecten het gevolg zijn van de bestaande verkokering van budgetten, is in de onderstaande raming geen rekening gehouden.
Bij nieuwe middelen wordt tegenwoordig bij registratie gevraagd om een kosteneffectiviteitanalyse (KEA). In de opzet van deze analyses wordt echter zelden rekening gehouden met de bestaande vergoedingssystematiek, waardoor dergelijke rekenoefeningen in hoge mate een virtueel karakter dragen. Ze geven geen inzicht in de verdeling van de lasten over de verschillende teamplayers en de vigerende budgetten.
Wie bepaalt de grenzen
Er is tot dusver nooit een politieke discussie gevoerd over de acceptatie van bepaalde grenswaarden voor de kosten per gewonnen levensjaar, al dan niet voor kwaliteit gecorrigeerd (QALY). Het is naar onze mening het mandaat van de politiek en niet van onze beroepsgroep om hierover uitspraken te doen.
Invoering DBC’s
Het is niet te verwachten dat de nieuwe DBC-systematiek oplossing brengt voor deze problemen: dure behandelingen, en derhalve dure DBC’s, worden onaantrekkelijk voor algemene ziekenhuizen en zullen in toenemende mate in centra worden geconcentreerd. Dit zal slechts aanleiding zijn tot het heen en weer verwijzen tussen ziekenhuizen, met een toename van kosten als resultaat. De ‘concurrentiepositie’ van klinieken die minder kostbare, maar minder effectieve – en dus inferieure therapie – toepassen, wordt verbeterd. Het is niet aannemelijk dat het systeem van DBC’s voldoende flexibiliteit zal bezitten voor een tijdige implementatie van nieuwe behandelmethoden.
Actualisering
Gelet op de snelheid waarmee nieuwe middelen momenteel aan het huidige therapeutisch arsenaal worden toegevoegd, is het noodzaak om beleidsmakers op centraal en perifeer niveau geregeld en tijdig te informeren over nieuw te verwachten ontwikkelingen en kostenverschuivingen.
Een geregeld overleg met het ministerie van Volksgezondheid is derhalve dwingende noodzaak. De NVMO is hiertoe zeer wel bereid en in staat.
Zelfregulatie
De NVMO spreekt zich geregeld, gefundeerd en op basis van transparante criteria, uit over de eventuele meerwaarde van nieuwe geneesmiddelen bij monde van de commissie BOM. Het goedgeorganiseerde netwerk binnen onze vereniging, de korte lijnen en frequente contacten tussen de leden, en de geregelde consultaties in de algemene ziekenhuizen staan garant voor een vlotte en adequate toepassing van nieuwe richtlijnen, die gebaseerd zijn op een breed gedragen consensus.