Plaatsbepaling immuuntherapie bij het gemetastaseerd cervixcarcinoom

De commissie BOM heeft naar aanleiding van de EMPOWER-Cervical 1/GOG-3016/ ENGOT-cx9-studie op basis van een verbeterde overal survival (OS) een positief advies gegeven voor de tweedelijnsbehandeling met cemiplimab bij patiënten met een gerecidiveerd of gemetastaseerd cervixcarcinoom, progressief na eerstelijns platinumbevattende chemotherapie zonder immuuntherapie, ongeacht histologisch subtype en PD-L1-status.^1,2

Eerder heeft commissie BOM een positief advies gegeven over eerstelijnsbehandeling in palliatieve setting met pembrolizumab op basis van de KEYNOTE-826-studie.^3,4 De EMA heeft pembrolizumab in combinatie met chemotherapie met of zonder bevacizumab geregistreerd voor de behandeling van volwassen patiënten met een persisterend, recidiverend of gemetastaseerd cervixcarcinoom met een PD-L1-expressie met een combined positive score (CPS) van 1 of hoger. In de studie werd pembrolizumab toegevoegd aan platinumbevattende chemotherapie, met of zonder bevazicumab. Pembrolizumab werd eens per 3 weken gegeven met een maximum van 35 cycli. De chemotherapie was gelimiteerd tot 6 cycli. Zowel progressievrije als overal survival waren duale primaire eindpunten van deze studie.

De geïncludeerde patiënten in beide studies waren zeer vergelijkbaar in basiskarakteristieken: gemiddeld 50 jaar oud, de helft had een ECOG-performancestatus van 0, en bij ongeveer een kwart van de patiënten ging het om een adeno(squameus) subtype. Het primaire eindpunt OS was significant beter in de pembrolizumabgroep dan in de controlegroep bij patiënten met een PD-L1-expressie met een CPS van 1 of hoger (HR: 0,64 [95%-BI: 0,50-0,81]; p < 0,001). De geschatte 2-jaarsoverleving was respectievelijk 53,0 procent (95%-BI: 46,0 59,4) en 41,7 procent (95%-BI: 34,9-48,2) in de pembrolizumabgroep en de controlegroep. In de KEYNOTE-826-studie was PD-L1-expressie een stratificatiefactor. Van alle geïncludeerde patiënten had slechts 11,2 procent (69 van de 617 geïncludeerde patiënten) een CPS lager dan 1.

In de EMPOWER-Cervical-1-studie was de PD-L1-expressie een exploratief eindpunt. De expressie kon bepaald worden in tumorweefsel van 254 van de 608 geïncludeerde patiënten, waarbij gebruik werd gemaakt van het monoklonaal antilichaam SP263 (VENTANA) en er een onderscheid werd gemaakt in een expressie van ≥ 1 procent of < 1 procent. De PD-L1-tumorcel-expressiestatus was lager dan 1 bij 92 van deze patiënten (36 procent). In deze subgroep lijkt cemiplimab niet te resulteren in een langere overleving (mediaan 7,7 maanden versus 6,7 maanden in de met chemotherapie behandelde groep, HR: 0,98).

Patiënten met een PD-L1-expressie met een CPS van 1 of hoger hebben baat bij behandeling met pembrolizumab. Aangezien PD-L1-expressie in de studie met cemiplimab én anders werd bepaald, slechts bij ongeveer een derde van de patiënten werd bepaald, én een exploratief eindpunt was, is onduidelijk of de patiëntengroep die baat kan hebben bij behandeling met cemiplimab overeenkomt met de groep die baat kan hebben bij behandeling met pembrolizumab. Behandeling met immuuntherapie bij een PD-L1-expressie lager dan 1 lijkt echter, onafhankelijk van de gekozen methode, niet zinvol en derhalve geen standaardbehandeling. Of behandeling met immuuntherapie het beste in eerste of tweede lijn gegeven kan worden, kan op basis van deze data niet vastgesteld worden.

Patiënten met cervixcarcinoom en PD-L1-expressie van 1 of hoger hebben baat bij immuuncheckpointremmers

De pembrolizumab mocht in de KEYNOTE-826-studie worden gestaakt indien er sprake was van een bevestigde complete respons na ten minste 8 cycli pembrolizumab, met ten minste 2 cycli na het bereiken van een complete respons. Hoe vaak de pembrolizumab gestopt is bij de 62 patiënten met een complete respons is onduidelijk. De mediane behandelduur met pembrolizumab was 10 maanden, terwijl de mediane behandelduur met cemiplimab 15 weken was.

Samenvattend hebben patiënten met een cervixcarcinoom en een PD-L1-expressie van 1 of hoger baat bij behandeling met een immuuncheckpointremmer. Onduidelijk is of chemotherapie en immuuntherapie tegelijkertijd of sequentieel geven voordelen biedt. De volgorde van behandeling zal vooralsnog op individuele basis besloten moeten worden.