Plaatsbepaling richtlijncommissie: opties voor eerstelijnstherapie bij gemetastaseerd EGFR-positief NSCLC

Met deze positieve adviezen wordt het arsenaal van de longarts voor de behandeling van EGFR-positief NSCLC uitgebreid. Er zijn nu zeven verschillende behandelopties die in Nederland zijn toegestaan: afatinib, dacomitinib, erlotinib, erlotinib-bevacizumab, gefitinib, osimertinib en ramucirumab-erlotinib.

Effectiviteit

In de recente Nederlandse richtlijn voor NSCLC is een module opgenomen die adviseert over de beste behandelopties bij EGFR-positief longcarcinoom. Daarbij is op basis van effectiviteit – progressievrije overleving (PFS) en algehele overleving (OS) – en toxiciteitsprofiel geadviseerd om osimertinib te geven in de eerste behandellijn. In dit advies waren de uitkomsten van de ARCHER-studie al meegenomen. Alhoewel afatinib, dacomitinib en erlotinib-bevacizumab nooit in een prospectieve trial met osimertinib zijn vergeleken, heeft het er alle schijn van dat deze medicamenten de mediane PFS van osimertinib (18,9 maanden) niet halen (afatinib: 11 maanden; dacomitinib: 14,7 maanden; erlotinib-bevacizumab: 16,9 maanden). Alleen de combinatie ramucirumab-erlotinib (mediane PFS: 19,4 maanden) lijkt het nog beter te doen dan osimertinib en is daarom mogelijk een zinnige toevoeging aan de behandelopties.

Toxiciteit en kwaliteit van leven

Bij de behandeling met dacomitinib merkt de commissie BOM op dat de overlevingswinst ten opzichte van gefitinib ten koste gaat van meer toxiciteit en leidt tot een slechtere kwaliteit van leven. Wat de toxiciteit van het toevoegen van ramucirumab aan erlotinib betreft, valt vooral de
(verwachte) toename in hypertensie op. Bij osimertinib werd eerder al vastgesteld dat er bij de toxiciteitsanalyse 34 procent minder bijwerkingen waren gezien dan bij gefitinib of erlotinib. Voor dacomitinib geldt dat het aantal bijwerkingen vergelijkbaar was met gefitinib.
Kwaliteit van leven-analyses werden alleen gedaan bij de ARCHER-studie. Voor osimertinib en ramucirumab-erlotinib zijn geen data bekend. Qua behandellast geldt dat patiënten iedere 2 weken naar het ziekenhuis moeten komen voor een infuus ramucirumab. De vraag is of dat opweegt tegen de mogelijk iets langere overleving. Kortom: osimertinib heeft een beter toxiciteitsprofiel
dan de andere genoemde behandelopties en ramucirumab- erlotinib heeft een hogere behandellast.

Kosten

Ten aanzien van de behandeling met ramucirumab-erlotinib worden volgens de commissie BOM de kosten hoger dan bij gebruik van erlotinib alleen en neemt de behandellast toe vanwege tweewekelijkse infusen.
De kosten voor dacomitinib (2.400 euro per maand) lijken niet veel te verschillen van de kosten van EGFR-TKI’s van de eerste en tweede generatie. Na onderhandeling in de sluisprocedure is niet duidelijk wat de kosten van osimertinib zijn, maar verwacht moet worden dat de huidige kosten veel lager zijn dan de eerdere bekende kosten in de eerstelijnsbehandeling (6.600 euro per maand).
Behandeling met ramucirumab-erlotinib is daarentegen erg duur. Geschatte kosten komen op zo’n 11.000 euro per maand; daarmee is het een prijzig alternatief voor osimertinib.

Conclusie

Het advies in de nieuwe richtlijn voor NSCLC om osimertinib te geven als eerstelijnsbehandeling bij EGFR-positief NSCLC (ex19del en Leu858Arg) lijkt niet te veranderen met de positieve adviezen van de commissie BOM voor twee nieuwe behandelopties. De optie ramucirumaberlotinib heeft, ondanks goede effectiviteit, het nadeel van een toename in toxiciteit en behandellast en leidt tot een forse toename in kosten. Dacomitinib heeft geen effectiviteitsvoordeel en leidt tot een toename van toxiciteit met verminderde kwaliteit van leven tot gevolg.

Beeld: UMC Groningen

Dr. A.J. van der Wekken is longarts met aandachtsgebied longoncologie en lid van het behandelteam Thoracale Oncologie van het UMC Groningen. Hij is vicevoorzitter van de richtlijncommissie NSCLC.