Download PDF
In voorgaande jaren vertrokken Nederlandse patiënten met gemetastaseerd castratieresistent prostaatcarcinoom (mCRPC) naar Duitsland om daar op eigen kosten behandeld te worden met 177Lu-PSMA. Meerdere cohortstudies wekten de indruk dat dit een zeer effectieve behandeling was. De resultaten van de VISION-studie naar de effectiviteit van 177Lu-PSMA-617, een product van farmaceut Novartis, vallen dan wat tegen. Een aangetoonde overlevingswinst van 4 maanden is in dezelfde orde van grootte als eerder aangetoond voor docetaxel, abirateron en enzalutamide. Hierbij moet wel worden aangemerkt dat de patiënten in deze studie al meerdere lijnen behandeling hadden gehad, ten minste één eerdere lijn androgeenreceptorremmend middel en één eerdere lijn taxanenchemotherapie.
Ondanks de beperkte overlevingswinst is 177Lu-PSMA-617 zeker een belangrijke aanwinst voor de behandelmogelijkheden voor patiënten met mCRPC. Al is er de afgelopen 20 jaar veel studieactiviteit geweest en zijn er meerdere middelen geregistreerd voor de behandeling van mCRPC, vallen deze allemaal óf onder androgeenreceptorremmers óf onder taxanenchemotherapie. Daardoor kennen deze behandelopties een hoge mate van kruisresistentie en zijn de behandelmogelijkheden beperkter dan het aantal geregistreerde middelen doet vermoeden. Uitzonderingen zijn radium-223 voor de subgroep patiënten met tot het skelet beperkte ziekte en PARP-remming voor de nog kleinere subgroep patiënten met inactiverende BRCA1/2-mutaties. Het unieke werkzaamheidsmechanisme van 177Lu-PSMA-617 is derhalve zeer welkom, en kan worden gepositioneerd tussen de bestaande behandelopties. Bovendien heeft bijna 90 procent van patiënten voldoende aankleuring op de PSMA-PET-scan om in aanmerking te komen voor deze therapie.
Daarnaast is het mogelijk dat behandeling met 177Lu-PSMA-617 in vroegere lijnen effectiever is. Hiernaar is veel studieactiviteit. Ook leidt een betere selectie van patiënten voor deze behandeling mogelijk tot een hogere effectiviteit. Een op ASCO 2022 gepresenteerde subgroepanalyse van VISION suggereerde dat patiënten met de hoogste intensiteit van metastasen op een PSMA-PET-scan (SUV-mean) de langste overleving hadden. Een punt van discussie is de positie van 177Lu-PSMA-617 ten opzichte van cabazitaxel. Een inclusiecriterium was dat patiënten met twee taxanen chemotherapie moesten zijn behandeld, tenzij patiënt dit niet kon ontvangen of niet wilde ontvangen. In de VISION-studie waren slechts 38 procent van de patiënten behandeld met cabazitaxel voorafgaand aan randomisatie en het is opmerkelijk dat 25 procent van de patiënten bij progressie alsnog zijn behandeld met een taxaan. Een op ASCO 2022 gepresenteerde subgroepanalyse van de VISION-studie suggereerde dat er geen verschil is in effectiviteit van 177Lu-PSMA-617 tussen patiënten die zijn behandeld met een of twee taxanen. In de fase II-studie TheraP, in februari vorig jaar in The Lancet gepubliceerd, werden patiënten gerandomiseerd tussen 177Lu-PSMA-617 en cabazitaxel. Al werd er een hoger percentage PSA responsen gezien in patiënten behandeld met 177Lu-PSMA-617, was er geen overtuigend verschil in overleving in deze kleine studie met 200 patiënten. Daarmee is de vraag welke behandeling de voorkeur heeft niet beantwoord.
177Lu-PSMA-617 is door cieBOM goedgekeurd, maar is dusdanig duur dat deze in de sluis is geplaatst. Een generieke bereiding van 177Lu-PSMA-I&T wordt als addon door enkele Nederlandse centra aangeboden. Er is slechts indirect bewijs dat de tracers PSMA-617 en PSMA-I&T gelijkwaardig zijn en daarmee is 177Lu-PSMA-I&T behandeling voorbehouden aan patiënten voor wie geen verdere behandelmogelijkheden zijn. Een bedreiging voor de continuïteit van beschikbaarheid van 177Lu-PSMA-therapie is de wereldwijde schaarste aan lutetium. Het is de wereldmarkt die de beschikbaarheid van lutetium in Nederland voor productie van 177Lu-PSMAI&T en toekomstige prijsontwikkeling van 177Lu-PSMA-617 zal bepalen.