Wennen aan de nieuwe PASKWIL-criteria voor adjuvante behandeling

Download PDF

Op 16 november 2018 tijdens de algemene ledenvergadering van de NVMO stonden twee onderwerpen centraal: het voorstel van de commissie BOM betreffende de aanpassing van de PASKWIL-criteria voor adjuvante behandeling en een update van het SONCOS-normeringsrapport. Vooral over het eerste onderwerp werd flink gediscussieerd. NVMO-voorzitter dr. Haiko Bloemendal en (scheidend) NVMO-bestuurslid dr. Ferry Eskens, tevens voorzitter van de commissie BOM, geven een toelichting.

Dr. F.A.L.M. Eskens is internist-oncoloog bij het Erasmus MC Kanker Instituut in Rotterdam. Tijdens de algemene ledenvergadering nam hij formeel afscheid als bestuurslid van de NVMO. Vanaf 2019 zal hij ook de voorzittershamer van de commissie BOM overdragen.

Het onderwerp dat tijdens de algemene ledenvergadering voor de meeste discussie met de leden zorgde, was de aanpassing van de PASKWIL-criteria voor adjuvante behandeling. ‘De commissie BOM heeft de laatste jaren niet veel studies naar adjuvante behandelingen ter beoordeling gekregen’, zegt Eskens. ‘In 2017 was er wel een studie. Ook kwamen er gegevens over adjuvante behandeling van melanoom rond die tijd vrij. Toen zagen we dat de beoordelingscriteria te star waren om te blijven gebruiken: ze boden immers alleen de optie om een uitspraak te doen over een absolute winst van meer dan 5 procent in overall survival, en dat alleen na een follow-up van minimaal 5 jaar. Het aantal studies naar adjuvante behandelingen waarbij de overall survival de belangrijkste uitkomst is, wordt echter steeds kleiner. Ziektevrije overleving wordt in studies steeds vaker gebruikt als primaire uitkomstmaat, maar daar hadden we geen beoordelingscriteria voor. De ESMO heeft een paar jaar geleden wel dergelijke criteria opgesteld: de ESMO Magnitude of Clinical Benefit Scale. Die kunnen we echter niet een-op-een overnemen omdat deze meer een gewogen waardeoordeel geeft over het nut van een behandeling, terwijl toepassing van de PASKWIL-criteria leidt tot een advies om een behandeling wel of niet voor algemeen gebruik goed te keuren. We konden echter wel elementen van de ESMO-schaal gebruiken.’

Follow-up van 3 jaar

Dr H.J. Bloemendal, internist-oncoloog bij het Meander Medisch Centrum in Amersfoort en UMC Utrecht, is sinds februari 2016 voorzitter van de NVMO.

Er is besloten om uit te blijven gaan van winst in overall survival van meer dan 5 procent, maar de vereiste follow-up te verlagen van 5 naar 3 jaar. ‘In die 5 procent zit natuurlijk iets relatiefs,’ zegt Eskens, ‘want een toename van 60 naar 65 procent heeft immers een andere toegevoegde waarde dan een toename van 93 naar 98 procent. Bij een ziektebeeld met een overall survival van 90 procent is de kans klein dat die toeneemt tot 95 procent. Daarom hebben we gesteld: als de winst slechts 3 tot 5 procent is, dan is dat ook acceptabel, maar alleen op voorwaarde dat de hazard ratio dan lager is dan 0,7. 
We gebruiken voor de hazard ratio de puntschatter, net zoals we dat doen bij onze beoordeling van studieresultaten in de palliatieve setting. We wijken hiermee iets af van de normering van de ESMO Magnitude of Clinical Benefit Scale, waarin een hazard ratio van 0,65 wordt aangehouden. Dat getal 0,65 betreft echter de ondergrens van het 95-procentsbetrouwbaarheidsinterval.’

Ziektevrije overleving

Voor de klinische praktijk betekent deze aanpassing dat studies naar adjuvante behandelingen eerder door de commissie kunnen worden beoordeeld en dat de absolute winst kan worden gewogen, ook als die beperkt is. Eskens: ‘Een probleem hierbij is wel dat veel studieresultaten van adjuvante behandelingen al zijn gepubliceerd voordat de data over overall survival bekend zijn, en dat dus steeds meer resultaten van studies worden gepubliceerd die ziektevrije overleving als primair eindpunt hebben.
Dat blijft een lastig punt. In de ziektevrije overleving speelt de hazard ratio een rol en die zou in de loop van de tijd kunnen veranderen. Die factor tijd vinden we in publicaties niet altijd terug. Dus hebben we ervoor gekozen de hazard ratio van minder dan 0,7 te accepteren, met als voorwaarde dat het benodigde aantal events wel moet zijn bereikt als de publicatie er is. Dit om het getal van de hazard ratio goed te kunnen interpreteren.’

Veel discussie

De aanpassing van de PASKWIL-criteria zorgde tijdens de algemene ledenvergadering voor veel discussie. ‘Dat begrijp ik ook’, zegt Eskens. ‘Iedereen voelt wel aan dat we die data over de overall survival nooit meer gaan krijgen, omdat studies daar niet meer op zijn gericht. Dit betekent dat we voorlopige beoordelingen gaan afgeven op basis van die ziektevrije overleving, met de hoop dat we die data over overall survival toch nog zullen gaan zien. Maar iedereen is zich ervan bewust dat dat laatste niet meer heel reëel is.’ Ook Bloemendal begrijpt de discussie. ‘Iedereen begreep dat aanpassing nodig was’, zegt hij. ‘Het voorstel werd dan ook – weliswaar niet geheel unaniem, maar wel met een zeer ruime meerderheid van stemmen – aangenomen. Overigens begrijp ik de twijfel bij de kleine groep die er moeite mee bleef houden, ingegeven door de angst dat dure geneesmiddelen toegepast gaan worden, terwijl we daarbij af moeten gaan op andere data dan de zo gewenste data over overall survival. We moeten nadenken of er niet na een periode van bijvoorbeeld 4 jaar een kwalitatief evaluatiemoment te houden valt om na te gaan of de behandeling uiteindelijk de aannames heeft waargemaakt.’

Update normeringsrapport

De aanpassingen in het SONCOS-normeringsrapport konden tijdens de ledenvergadering kort worden besproken. Vanwege de aard van de vergadering ging de aandacht hierbij primair uit naar aanpassingen die betrekking hebben op de medische oncologie. ‘Nieuw is de toevoeging over zeldzame tumoren in het algemene deel van het SONCOS-normeringsdocument’, zegt Bloemendal. ‘Na enige discussie was eenieder het erover eens om de volgende tekst op te nemen: “…Voor zeldzame kankers (incidentie < 6 nieuwe gevallen per jaar per 100.000 personen; dat wil zeggen: minder dan ongeveer 1.000 nieuwe gevallen per jaar in Nederland) worden patiënten voor diagnose, behandelplan en eventuele studieparticipatie overlegd met of verwezen naar een referentiecentrum. Bij een deel van de patiënten kan het behandelplan in het verwijzende centrum uitgevoerd worden…” De discussie ging daarnaast onder meer over de vraag of het referentiecentrum altijd per definitie een academisch centrum dient te zijn. Dat hoeft natuurlijk niet. Al met al niet zulke bijzondere of ingrijpende zaken dus. De ledenvergadering is met de genoemde aanpassingen in het SONCOS-normeringsrapport volledig akkoord gegaan.’

Begroting en kwaliteit

De begroting 2018-2019 van de NVMO was al tijdens de algemene ledenvergadering van april 2018 aan de orde geweest. ‘We hadden onze leden toen verteld dat de contributie omhoog moest omdat de regels voor het aannemen van sponsorgelden vanuit de farmaceutische industrie waren aangescherpt’, zegt Bloemendal. ‘Voor 2019 gold een nog verdere contributieverhoging. Ook die hebben we in april goedgekeurd gekregen, maar wel met de inspanningsverplichting van het bestuur dat we zouden kijken of bepaalde kosten wel echt noodzakelijk waren, bijvoorbeeld lidmaatschappen. Ook hebben we in goed overleg met onze partners contracten kunnen aanpassen. Die zoektocht leidde ertoe dat we de voorziene contributieverhoging voor 2019 aanzienlijk hebben kunnen verminderen. Bovendien hebben we nu speciale lidmaatschapstarieven voor jNVMO-leden en gepensioneerde collega’s.’
Verder is tijdens de algemene ledenvergadering het officiële startschot gegeven voor de commissie Kwaliteit, inclusief het benoemen van een aantal leden. Bloemendal: ‘Die commissie gaat kwaliteit vanuit het medisch-oncologisch perspectief in kaart brengen en transparant maken, zodat we daarop kunnen worden getoetst. De commissie gaat hier nu mee aan het werk en ik hoop dat ze toegroeit naar het geweten van de vereniging. De oncologisch chirurgen lopen op dit gebied mede door de inspanningen van DICA voor op de internist-oncologen. Ik hoop dat we met deze commissie nu stappen kunnen zetten om die achterstand in te lopen.’

Ontwikkelingen in bestuur

Aan het eind van de ledenvergadering werd afscheid genomen van vier NVMO-bestuursleden: dr. Franchette van den Berkmortel, dr. Ferry Eskens, prof. dr. Carla van Herpen en dr. Gabe Sonke. Bij hun afscheid ontvingen zij – volgens traditie – niet alleen bloemen, maar ook een karikatuurtekening.
Ze worden per 1 januari 2019 formeel opgevolgd door dr. Jan Willem de Groot, dr. Marije Slingerland, dr. Margot Tesselaar en dr. Machteld Wymenga. Het bestuur gaat nu de algemene ledenvergadering van april 2019 voorbereiden. ‘We kijken daarvoor onder meer naar de statuten’, zegt Bloemendal. ‘Het gaat dan bijvoorbeeld om aspecten als benoeming en zittingsduur van leden. Op de ledenvergadering in april 2019 zullen we voorstellen hiervoor doen. Verder is er in januari een beleidsdag met het gehele bestuur. Daar komen altijd aandachtspunten voor de aankomende periode uit naar voren. Tot slot hebben we afgelopen april dit jaar het NVMO-visiedocument gepresenteerd. Komende tijd zullen we bekijken op welke punten we al iets hebben bereikt en waaraan we nog moeten werken.’